TOETS0113gezondheidMETEngEzOndhEidSEffEcTEninM.E.r.dALY'SgESchikTvOOrAfwEgingALTErnATiEvEnhetbelangvanhetbetrekkenvangezondheidseffectenbijruimtelijkeingrepenwordtruimonderkend.hetisdanookeenthemadatinveelgevalleninhetMEraandeordekomt,vaakindevormvaneengES(gezondheidEffectScreening).Tochiserookweerstandtegenhetbetrekkenvanhetthemagezond-heid.dieweerstandkomtvooreenbelangrijkdeelvoortuittekortkomingenindegES-methodiek.dieweerstandisjammerenonnodig.hetgebruikvandALY's(disabilityAdjustedLifeYear),omdeeffectenopgezondheidmeetewegen,komtnamelijkopeengrootaantalpuntentegemoetaandetekort-komingenvangES,enisrelatiefeenvoudigbruikbaarvoorMEr's.JannekeBrouwerenhanshelderrws/theavandenheuvelTOETS0113DE AUTEUrsJanneke Brouwer (0570 697126, j.brouwer@witteveenbos.nl)is adviseur omgevingseconomie en gezondheid bijWitteveen+Bos. Hans Helder (0570 697148, a.helder@witteveenbos.nl) is adviseur milieueffectrapportage bijWitteveen+Bos en redactielid van Toets.voerd (Naeff Consult, 2010). Mede uit dit gebruikersonderzoek blijken devolgende nadelen:? de grove klassengrenzen kunnen bij kleine verschillen in uitkomstzowel tot een groot (klas-se)verschil leiden als ervoor zorgen dat verschil-len geheel wegvallen;? gezondheidseffecten vanuit verschillende bronnen zijn niet optelbaar inde GES-score. Uitkomsten van verschillende milieufactoren (lucht, geluid,enzovoorts) worden apart beoordeeld, gepresenteerd en beoordeeld.? de GES-score wordt uitgedrukt in kleur / klasse. Het is niet duidelijkwelke waarde (waardering) aan een dergelijke kleur / klasse moet wor-den toegekend.Dit laatste nadeel, maakt het gebruik en interpreteren van de GES, zelfsbinnen ??n thema (alleen lucht bijvoorbeeld), moeilijk. Niet duidelijk iswat voor de gezondheid erger is: 200 personen met een GES-score 6 voorgeluid of 80 personen met een GES-score 7 voor fijnstof. Daarnaast zijn ookverschuivingen binnen GES-klassen niet eenduidig te interpreteren. Al metal kan het dus in veel gevallen moeilijk of zelfs onmogelijk zijn een voor-keur voor ??n alternatief op grond van gezondheid te bepalen (het meestgezonde alternatief). Het is zelfs de vraag of met die onduidelijkheid deeffecten op gezondheid wel daadwerkelijk meegewogen kunnen worden.DALYEen andere methode om gezondheidseffecten in kaart te brengen isgebruik te maken van DALY's (Disability Adjusted Life Year). Een DALY iseen maat voor `verloren gezonde levensjaren'. De DALY kijkt niet alleennaar het aantal mensen dat vroegtijdig sterft door ziekte, maar neemt ookhet aantal jaren mee dat mensen leven met beperkingen door ziekte.DALY?s zijn ontwikkeld als een maat om de ziektelast (Burden of Disease)uit te drukken. Met behulp van dosis-responserelaties uit epidemiologischof toxicologisch onderzoek kan worden berekend hoe groot het aandeelvan bepaalde (milieu)factoren in deze ziektelast is. Op nationale schaalEr is brede wetenschappelijke overeenstemming dat het alles-of-niets- principe van de wettelijke milieunormen geen goed beeldvan de werkelijkheid geeft. In ieder geval niet voor de gezond-heid van mensen. Van luchtverontreiniging (waaronder fijnstof)is bijvoorbeeld al lang bekend dat ook concentraties onder degrenswaarde schade aan de gezondheid kunnen toebrengen. Sterker nog,er is geen drempelwaarde bekend waaronder geen gezondheidseffecten teverwachten zijn voor luchtverontreiniging. De signalen vanuit de weten-schap over de gezondheidseffecten hebben er dan ook toe geleid dat ersteeds meer aandacht is voor gezondheid in de ruimtelijke ordening opprojectniveau. Hiervoor is in opdracht van het Rijk de GES-methodiek ont-wikkeld. De GES is in 2000 ontwikkeld voor GGD's in opdracht van deministeries van VWS en VROM. Het is een screeningsmodel, dat wil zeggendat het gezondheidskundige knelpunten kan signaleren. Een GES vestigtdus de aandacht op gebieden waar gezondheidsproblemen zich kunnenvoordoen. Het geeft geen absoluut oordeel over gezondheidsrisico's binneneen bepaald gebied (Fast en Van de Weerdt, 2010).Ook de Commissie voor de m.e.r. heeft op deze ontwikkeling geanticipeerddoor de handreiking `Gezondheid in m.e.r.' op te stellen (Commissie m.e.r.,2010). Hierin roepen zij op om in een MER aandacht te besteden aangezondheidseffecten. In veel milieueffectrapportages en MER-projectenwordt het aspect gezondheid dan ook beoordeeld met behulp van de GES.Weerstand tegen GESDe kracht van de GES is dat het een gemakkelijk toepasbare methode is endat de resultaten op een heldere manier gevisualiseerd worden. De GESstuit echter ook op fundamentele weerstand. Een veel gehoorde opmerkingis dat het weinig toevoegt aan het reguliere lucht- en geluidsonderzoek,mits die ook de effecten onder de norm behandelen en deze onderzoekenvergezeld gaan van goed leesbare contourenkaarten. In 2010 is in opdrachtvan het ministerie van VROM een gebruiksonderzoek van de GES uitge-GES-klasse(geluid)Huidige situatie(# woningen)Alternatief A(# woningen)Alternatief B(# woningen)0 120 70 1401 310 290 3202 630 700 6604 650 710 6105 220 190 2006 60 40 507 10 0 108 0 0 10Tabel 1: Fictief voorbeeld van een lastige interpretatie van GES-uitkomsten.TOETS0113gezondheidworden deze gegevens door het RIVM in de Volksgezondheid Toekomstver-kenning (VTV) gerapporteerd.Op regionaal en lokaal niveau wordt de DALY nog niet veel ingezet. Ditterwijl het in het besluitvormingsproces (van bijvoorbeeld de aanleg vaneen weg of verplaatsing van sterk vervuilende of lawaaiige industrie) ver-helderend kan zijn om te weten in welke variant van het plan er de minstelevensjaren verloren gaan door toename van de geluidsbelasting en ver-slechtering van de luchtkwaliteit. Het grote voordeel van het gebruik vanDALY's is dat de uitkomsten in ??n eenheid worden weergegeven, namelijkin (verloren of gewonnen) levensjaren. Hierdoor is het mogelijk om effec-ten van verschillende oorzaken (luchtverontreiniging ?n geluidshinder) bijelkaar op te tellen. Het aantal verloren levensjaren door verslechtering vande luchtkwaliteit bij aanleg van een snelweg kan worden opgeteld bij delevensjaren die verloren gaan door de toename van geluidsbelasting tengevolge van diezelfde snelweg. Dit maakt vergelijking van verschillendealternatieven in een m.e.r. eenvoudig, het alternatief met het grootste aan-tal DALY's is het ongezondste alternatief.Toch wordt DALY nog niet of nauwelijks gebruikt. Waarschijnlijk komt datvooral doordat DALY veel onzekerheden kent, het begrip DALY wellichtmoeilijk uit te leggen is en het idee leeft dat, gezien de complexiteit, hetalleen door experts van bijvoorbeeld het RIVM toe te passen is.Onzekerheden over DALYEen veel genoemd nadeel van de DALY is de onzekerheid die gepaard gaatmet het gebruik van de maat. Bij het rekenen met DALY's worden gegevensgebruikt die in werkelijkheid lang niet zo `hard' zijn als dat ze in de bere-kening lijken. Zo zijn bijvoorbeeld `disability weights' (zie kader) wegings-factoren die door expertpanels zijn toegewezen. Over de zwaarte van dewegingsfactoren zijn deze experts het niet altijd eens. Dit kan tot een grotespreiding in het aantal DALY's leiden. Een andere onzekerheid heeft te ma-ken met de prevalentie. De jaren geleefd met ziekte (ziektejaarequivalen-ten) worden berekend door de prevalentie van de ziekte te vermenigvuldi-genmetdewegingsfactorvoordeernstvandeziekte(www.nationaalkompas.nl). Deze prevalentie is geschat voor geheel Nederland maar kan per bevol-kingsgroep verschillen. Of dit gegeven juist is voor het beschouwde (in om-vang beperkte) studiegebied van de m.e.r. is dus maar de vraag. Een derdeonzekerheid betreft de relaties tussen milieuvervuiling en gezondheidsef-fecten, de gebruikte dosis-reponserelaties. Epidemiologen en toxicologenzijn het niet altijd eens over de aard en sterkte van de gevonden verbanden.Daar waar redelijke overeenstemming bestaat tussen wetenschappers rijstde vraag of we bestaande dosis-responserelaties kunnen en mogen toepas-sen op alle regio's, tijden of populaties. Kortom, per bevolkingsgroep of perregio kunnen verschillen in dosisresponserelaties bestaan, maar hoe grootze zijn, is niet bekend.DALY's kennen dus onzekerheden en worden doorgaans ingezet om deziektelast van heel Nederland te berekenen. Bij inzet van DALY's op eenkleinere schaal, regionaal of zelfs lokaal, worden de reeds aanwezige onze-kerheden vergroot. Aanname bij de berekening DALY's in het studiegebiedis vaak dat de populatiekenmerken gelijk zijn aan die van heel Nederland.Het gaat dan om de leeftijdsopbouw, de prevalentie van ziekten en deplaatselijke dosis-effectrelaties. Deze aannames zijn niet altijd juist en watde gevolgen hiervan zijn voor de uitkomst is ook onduidelijk. Daarnaasttellen natuurlijk de normale onzekerheden in een MER, onder andere in deverkeers-, lucht- en geluidsmodellen, daar ook nog eens in door. Kortom,een absolute betrouwbare voorspelling van de gezondheidseffecten tengevolge van een project is nu, en waarschijnlijk voorlopig, niet mogelijk.Gezien de nadelen van de GES, kan de DALY ondanks deze onzekerhedentoch ingezet worden in milieueffectrapportages. Er zit een grote bandbreed-te in het absolute aantal berekende DALY's, maar de onzekerheid in de bere-kening van DALY's is voor het grootste deel voor alle alternatieven in hetmilieueffectrapport hetzelfde. De relatieve risico's, disability weights en in-cidentie- en prevalentiegegevens kunnen een over- of onderschatting zijnvan de werkelijkheid maar deze over- of onderschatting is voor elke varianteven groot (mits het studiegebied van de varianten niet heel erg verschil-lend is). Dat wil dus zeggen dat de uitkomsten in DALY's in absolute aantal-len onzeker zijn, maar dat de rangorde van de alternatieven wel klopt. Hetalternatief met de minste DALY's is naar verwachting het beste alternatiefwat betreft de gezondheid van de bewoners van het planstudiegebied.Zorgvuldige communicatieHet bezwaar dat DALY een lastig begrip is om uit te leggen is terecht. Hetgebruik van `verloren levensjaren' kan zonder toelichting gemakkelijk eeneigen leven gaan leiden en tot verkeerde conclusies leiden. Gezien de onze-OnzEkErhEiD in DisAbiliTy wEighTsDisability weights zijn wegingsfactoren: een maat voor de ernst van de gevol-gen van ziekte voor het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van pati?n-ten.Als bijvoorbeeld een ziekte een wegingsfactor van 0,5 heeft, betekent ditdat een jaar leven met deze ziekte het functioneren zozeer aantast dat ditgelijk staat aan een half verloren levensjaar. Over de zwaarte van de wegings-factoren zijn de wetenschappers het niet altijd eens wat tot een grote sprei-ding in het aantal DALY's kan leiden. Een extreem voorbeeld hiervan is hetgewicht dat wordt gegeven aan slaapverstoring door geluid. Schattingen vande ernst van deze vorm van slaapverstoring lopen uiteen van een factor van0,01 tot 0,12. Dat wil zeggen dat sommige experts vinden dat slaapverstoringdoor geluid het functioneren vrijwel niet (1%) aantast, terwijl andere expertsvinden dat er een verlies van 12% van het dagelijks functioneren plaatsvindtals men lijdt aan slaapverstoring met als oorzaak geluid.TOETS0113kerheden mogen de absolute uitkomsten immers niet klakkeloos voorwaarheid aangenomen worden. Maar dit bezwaar is niet uniek voor DALY.Het geldt voor vele effectvoorspellingsmethoden. Ook een GES kan nietzonder uitleg. Bewoners die hun huis op een kaart zien staan in een gebiedmet een rode of zelfs paarse GES-kleur (GES-klasse 6 of hoger) hebben ookuitleg nodig over de ernst van de situatie, de mogelijke gevolgen voor hungezondheid en de onzekerheden daarin. Communicatie over gezondheidkan heel gevoelig liggen. Aandacht en zorgvuldige uitleg is in alle gevallennodig om verkeerde conclusies en ongegronde angst te voorkomen. Mits deresultaten zorgvuldig gecommuniceerd worden, hoeft dat dus geen redente zijn om dan maar geen DALY, maar GES te gebruiken.DALY praktisch toepasbaar?Tenslotte wordt gesuggereerd dat het berekenen van DALY's te complex zouzijn voor de gewone ingenieur of beleidsmaker. Alleen experts met eengedegen gezondheidskundige of epidemiologische achtergrond zoudenDALY-berekeningen kunnen of mogen uitvoeren. Het berekenen van derelatieve ziektelast in DALY's en het aandeel van een bepaalde milieufactorzoals geluid of lucht daarin, is echter het toepassen van binnen DALY be-schikbare formules. Formules met als invoerparameter de concentratie-klassen geluid en lucht en het aantal blootgestelden. Dit hoeft dus geenbelemmering te vormen voor het gebruik van DALY's als maat voor gezond-heidseffecten in een MER. Wetenschappelijke instituten als bijvoorbeeldhet RIVM zullen de berekeningen van de ziektelast ten gevolge van milieu-factoren gedegener uit willen voeren en gebruiken daarvoor soms com-plexere modellen. Zij zijn meer op zoek naar een betrouwbare voorspellingrubensmit/rijkswaterstaatgEzOnDhEiDsEffEcTEn in MkbAHet gebruik van DALY in het MER biedt ook de mogelijkheid om, wan-neer er voor het betreffende project een MKBA wordt opgesteld, deMKBA op het onderdeel gezondheidseffecten te verbeteren. De metho-den voor gezondheidseffecten van luchtkwaliteit en geluid (voorge-schreven in de OEI-leidraad) kennen namelijk tekortkomingen. Zo wor-den de gezondheidskosten en -baten van luchtkwaliteit in eeninfrastructuurproject berekend aan de hand van de emissievracht vanverontreinigende stoffen. Deze methode schiet nogal te kort. Er wordtimmers helemaal geen rekening gehouden met hoeveel mensen ookdaadwerkelijk blootgesteld worden aan verhoogde concentraties. Daar-naast leidt bijvoorbeeld het plaatsen van luchtschermen (waarmee deemissie niet verandert, maar de verspreiding en dus immissie wel), niettot extra gezondheidsbaten. Tenslotte wordt geluidshinder als eeneffect op het woongenot meegenomen en niet als een effect op degezondheid. Om een alternatief te bieden voor deze minder geslaagdeeffectbepalingen is recentelijk een alternatieve berekening van gezond-heidseffecten voor luchtkwaliteit en geluidsbelasting aan het overzichtvan de OEI-effecten toegevoegd. Dit alternatief is gestoeld op het inkaart brengen van veranderingen in gezondheid door verschillendeprojectalternatieven op basis van DALY's (zie www.rijkswaterstaat.nl/zakelijk/economische_evaluatie/overzicht_effecten_infrastructuur/leef-baarheidseffecten).Aandachtspunt is natuurlijk wel dat bij vertaling naar gezondheidsba-ten, het niet meer alleen om een relatieve vergelijking gaat. De abso-lute uitkomst van de DALY-berekening wordt immers gebruikt voor hetbepalen van gezondheidsbaten. Bij de uitkomsten en interpretatie vande resultaten van de MKBA zal dus met deze onzekerheid rekeninggehouden moeten worden. Dit pleit ervoor om de onzekerheden expli-ciet te benoemen en daar waar mogelijk de mogelijke onder- of over-schattingen kwantitatief in een gevoeligheidsanalyse op te nemen.Het is lastig te bepalen wat de gezondheidsschade is van slaaptekorten door geluidsoverlast.rijkswaterstaatTOETS011310gezondheidvan de absolute uitkomst, een uitkomst die dus zo dicht mogelijk bij dewerkelijke ziektelast ligt. Voor een relatieve vergelijking zijn de onzeker-heden veel minder bezwaarlijk en kan het werken met DALY dus een stukeenvoudiger.DALY geschikt voor m.e.r.Gezondheid is een belangrijk thema, ook in m.e.r. De huidige weerstandwordt voor een belangrijk deel veroorzaakt door de GES-methode. Goede,en goed onderbouwde conclusies over welk alternatief vanuit gezond-heidsperspectief de voorkeur verdient, zijn met een GES in veel gevallenniet of moeilijk te trekken. Met DALY is een goede vergelijking tussenalternatieven mogelijk. Doordat de DALY-methode de gezondheidseffec-ten in een eenheid (namelijk DALY) uitdrukt, hoeft er geen afwegingmeer gemaakt te worden tussen de effecten op lucht versus de effectenop geluid of de ernst van verschillen binnen de verschillende klassen.Dit pleit dan ook voor het inzetten van DALY's in het MER.Het gebruik van DALY kent echter onzekerheden. Het is daarom lastigom aan de absolute uitkomst waarde te hechten. Van belang is dit steedsgoed in het oog te houden en daarover zorgvuldig te communiceren. Te-meer daar de gezondheid van de mens een gevoelig en beladen onder-werp is, zeker voor een door diezelfde mensen gekozen bestuurder. Bena-drukt moet dus worden dat DALY vooral geschikt is voor onderlinge afwegingvan de alternatieven (en referentiesituatie), niet meer en niet minder.brOnnEn? Fast,T. en Van de Weerdt, D.H.J. (2010). Gezondheidseffectscreening Staden Milieu. Handboek voor een gezonde inrichting van de woonomgeving.Bureau Medische Milieukunde en Fast Advies in opdracht van Ministerievan VWS en Ministerie van VROM.? Knol,A.B., Petersen,A.C.,Van der Sluijs, J.P. en Lebret, E. Dealing withuncertainties in environmental burden of disease assessment. Environmen-tal Health 2009, 8:21.? Kunseler, E. & G. Renes (2012), Gezondheid in maatschappelijke kosten-batenanalyses van omgevingsbeleid, Den Haag: Planbureau voor deLeefomgeving.? Naeff Consult. (2010). Het gebruik van GES.Verslag van een onderzoeknaar het gebruik van het in-strument Gezondheidseffectscreening. Inopdracht van het ministerie van VROM.? www.nationaalkompas.nl.? Commissie voor de milieueffectrapportage (2012),Aandacht voorgezondheid in m.e.r., Factsheet nr. 13.DALY's laten zien hoeveel levensjaren verloren gaan door bijvoorbeeld verslechtering van de luchtkwaliteitrijkswaterstaat